難愈性創面的成因過去以燒/創傷等外傷為(wèi)主，随着社會的發展及社會老齡化進程，現已拓寬至代謝(xiè)性疾病(糖尿病潰瘍、痛風結節性潰瘍)、免疫性疾病(自身免疫性風濕病皮膚潰瘍)、血管源性疾病(下肢深靜脈曲張所緻靜脈淤滞性潰瘍)、放射性損傷(癌症放射性治療所緻潰瘍)及長(cháng)期卧床所緻壓力性潰瘍等。難愈性創面的發病機制複雜、病程長(cháng)、涉及學(xué)科(kē)多(duō)、治療難度大、治療費用(yòng)高，給患者帶來沉重的身心壓力和經濟負擔。
 
  1 發病機制
 
  難愈性創面發病機制複雜，至今亦尚未完全闡明，不同原因所緻難愈性創面的發病機制也各有差異，本文(wén)僅列舉一些共性發病機制：局部微循環障礙，組織水腫，灌注不佳，缺血缺氧，新(xīn)生血管缺乏，創面周圍反複出現異常性炎症刺激，纖維組織過度增生，結締組織分(fēn)解大于合成，皮膚及皮下組織缺乏，大量細菌定植，生長(cháng)因子水平降低，大量基質(zhì)金屬蛋白酶過度激活或分(fēn)布異常。
 
  目前有研究顯示，難愈性創面的細菌定植以細菌生物(wù)膜的形式存在，這些生物(wù)膜内的細菌表現出對抗生素特異性或非特異性的耐受，該機制已逐漸引起研究者的重視。
 
  此外，難愈性創面使一些關鍵生長(cháng)因子如血小(xiǎo)闆源性生長(cháng)因子、bFGF、EGF、TGF－β等無法被利用(yòng)或分(fēn)布異常，導緻創面正常愈合過程被嚴重破壞；創面滲液中大量的基質(zhì)金屬蛋白酶降解重要的基質(zhì)蛋白，亦妨礙創面愈合。
 
  總體(tǐ)而言，目前國(guó)内外對難愈性創面的機制研究尚處于探索階段，相關的理(lǐ)論與假說均需驗證。
 
  2 治療方法
 
  由于不同原因導緻的難愈性創面病因學(xué)和發病機制不完全相同，因此其治療方法存在較大差異。總體(tǐ)上分(fēn)為(wèi)非手術治療和手術治療，無論選擇哪種治療方法，都需要在全身支持治療以及病因治療的基礎上進行，即糾正水電(diàn)解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白血症，改善全身營養狀況，增加患者自身的抗感染能(néng)力和促進創面愈合的能(néng)力；對糖尿病潰瘍、下肢深靜脈曲張所緻靜脈淤滞性潰瘍及壓力性潰瘍等，首先需要合理(lǐ)控制血糖、處理(lǐ)靜脈曲張及去除壓迫等原發性病因。
 
  2.1 非手術治療
 
  通常在創面局部治療的基礎上進行，輔以其他(tā)措施進行綜合治療，達到組織生長(cháng)、創面愈合的目的，主要包括以下幾種療法。
 
  2.1.1 物(wù)理(lǐ)治療
 
  包括電(diàn)刺激、高壓氧治療、灌洗、渦流或者脈沖沖洗、超聲波、紅外線(xiàn)照射等治療手段。其中高壓氧治療通過增加創面氧供促進創面愈合，現已使用(yòng)近40年。此外，高壓氧治療還具有殺滅細菌，阻止毒素産生等作(zuò)用(yòng)。
 
  2.1.2 負壓創面治療技(jì )術
 
  該治療技(jì )術通過負壓吸引裝(zhuāng)置與創面敷料連接，間歇性或持續性使創面處于低于大氣壓的壓強下，從而促進創面愈合。其适應證較廣，大部分(fēn)急慢性創面均可(kě)應用(yòng)，但禁止在出血性疾病患者或惡性病變的創面使用(yòng)。
 
  該治療技(jì )術主要通過2個方面發揮作(zuò)用(yòng)。其一，通過物(wù)理(lǐ)作(zuò)用(yòng)吸除創面過量液體(tǐ)，減少細菌繁殖的培養基；同時通過生物(wù)半透膜阻止外來細菌的侵入，有效減輕創面細菌負荷，減少感染因素。
 
  其二，通過生物(wù)學(xué)效應刺激細小(xiǎo)動脈擴張，産生新(xīn)的毛細血管床，可(kě)有效改善局部創面微循環，将營養底物(wù)及生長(cháng)因子有效送至創面，從而達到促進創面愈合的目的。
 
  2.1.3 生長(cháng)因子應用(yòng)
 
  目前，國(guó)内外将生長(cháng)因子廣泛應用(yòng)于難愈性創面的治療，效果良好。人體(tǐ)是複雜的有機體(tǐ)，創面所需的生長(cháng)因子也并非孤立存在，而是相互交叉影響，因此近年來的研究越來越重視各種生長(cháng)因子在創面愈合過程中的協同作(zuò)用(yòng)。富血小(xiǎo)闆血漿中含有多(duō)種高質(zhì)量濃度的生長(cháng)因子，其中血小(xiǎo)闆源性生長(cháng)因子、TGF－β、EGF、血管内皮生長(cháng)因子和胰島素樣生長(cháng)因子等，均對創面愈合有重要作(zuò)用(yòng)且比例與體(tǐ)内正常比例相似，具有良好協同作(zuò)用(yòng)，在一定程度上彌補了單一生長(cháng)因子的不足。但血小(xiǎo)闆在體(tǐ)外不穩定，血小(xiǎo)闆及其生長(cháng)因子的壽命較短等原因也限制了富血小(xiǎo)闆血漿在難愈性創面治療中的臨床推廣應用(yòng)。
 
  2.1.4 幹細胞移植治療
 
  幹細胞是具有增殖和分(fēn)化潛能(néng)的細胞，具有自我更新(xīn)複制的能(néng)力，能(néng)夠産生高度分(fēn)化的功能(néng)細胞。目前與創面治療相關的幹細胞研究多(duō)以成體(tǐ)幹細胞為(wèi)主，其中對間充質(zhì)幹細胞的研究較為(wèi)深入，其來源豐富，植入後能(néng)明顯加速創面愈合。
 
  2.1.5 基因治療
 
  皮膚作(zuò)為(wèi)暴露性組織，便于基因治療的操作(zuò)，是最适合進行基因治療的靶器官。難愈性創面的基因治療通過應用(yòng)基因工程和細胞生物(wù)學(xué)技(jì )術，将遺傳物(wù)質(zhì)導入特定細胞内，使導入基因表達，補償正常表達基因，代償缺陷基因，關閉或抑制異常表達基因，從而達到治療目的。主要技(jì )術包括：病毒載體(tǐ)轉染、脂質(zhì)體(tǐ)轉基因技(jì )術、微粒轟擊技(jì )術、微種植技(jì )術等。
 
  目前，基因技(jì )術的應用(yòng)僅限于Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗階段，在倫理(lǐ)學(xué)方面尚存在争議，同時存在轉染率低以及如何篩選促進創面愈合的治療基因、無害導入、對特異基因表達的精(jīng)确調控等問題，但該技(jì )術仍是治療難愈性創面的一個有潛力的發展方向。
 
  2.1.6 新(xīn)型敷料覆蓋
 
  材料醫(yī)學(xué)的發展為(wèi)臨床提供了大量新(xīn)型敷料，極大豐富了保守治療的手段，改善了創面修複的臨床效果。目前，新(xīn)型敷料的發展非常迅速，并且逐漸呈現出功能(néng)化、多(duō)樣化的發展趨勢，未來将有可(kě)能(néng)取代傳統敷料。
 
新(xīn)型敷料主要分(fēn)為(wèi)高分(fēn)子合成敷料和人造生物(wù)敷料兩大類，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、噴霧型合成敷料、藻酸鹽類合成敷料、水凝膠型合成敷料等為(wèi)代表，後者以膜型膠原生物(wù)敷料、海綿型膠原生物(wù)敷料、複合型膠原生物(wù)敷料為(wèi)代表。這些敷料各有優點和不足，适應證和使用(yòng)方式也不盡相同，必須針對不同創面進行個體(tǐ)化選擇。
 
  2.1.7 組織工程皮膚的應用(yòng)
 
  組織工程皮膚主要有3種，即培養的自/異體(tǐ)表皮片、真皮替代物(wù)及含表皮真皮雙層結構的皮膚替代物(wù)。目前研制的組織工程皮膚，移植于創面後能(néng)完成自身增殖、分(fēn)化和功能(néng)成熟，但僅僅起到創面覆蓋的作(zuò)用(yòng)，且因缺乏皮膚附屬結構、無相應生理(lǐ)功能(néng)，不能(néng)算是真正意義上的器官。理(lǐ)想的皮膚替代物(wù)，應盡可(kě)能(néng)全面模仿活體(tǐ)皮膚的結構和功能(néng)，尚有待進一步深入研究。
 
  2.1.8 三維生物(wù)打印技(jì )術
 
  三維生物(wù)打印技(jì )術以計算機三維模型控制程序設計為(wèi)基礎，通過軟件分(fēn)層離散和數控成型的方法來定位裝(zhuāng)配生物(wù)材料或活細胞，制造人工組織和器官等生物(wù)醫(yī)學(xué)産品。
 
  三維生物(wù)打印技(jì )術面臨材料、細胞類型、生長(cháng)因子和分(fēn)化因子的選擇，以及與活體(tǐ)細胞和組織結構相關技(jì )術的研發等問題，這就需要工程學(xué)、生物(wù)材料學(xué)、細胞生物(wù)學(xué)、物(wù)理(lǐ)學(xué)和醫(yī)學(xué)領域進行交叉融合。
 
  2.1.9 生物(wù)療法
 
  生物(wù)治療一般以蛆蟲為(wèi)代表，美國(guó)食品藥品監督管理(lǐ)局于2004年批準市場化的蛆蟲用(yòng)于臨床。其原理(lǐ)是利用(yòng)蛆蟲吞食創面的壞死組織，起到清創、抗感染的作(zuò)用(yòng)，以及利用(yòng)其分(fēn)泌的生長(cháng)因子達到促進創面愈合的目的。
 
  2.1.10 傳統藥物(wù)療法
 
  中醫(yī)藥是中華民(mín)族傳承下來的瑰寶，曆經幾千年的實踐積累，并與現代醫(yī)學(xué)相結合，不斷發展創新(xīn)，廣泛應用(yòng)于難愈性創面的修複，如生肌散、生肌玉紅膏等。
 
  2.2 手術治療
 
  各種難愈性創面在發病機制、病理(lǐ)學(xué)變化、創面部位、創面深度以及局部情況等方面個體(tǐ)化差異較大，其手術治療是創面修複外科(kē)的一大難題。
 
  簡單的皮片移植術隻能(néng)修複基底血運豐富且無嚴重感染的創面。對于難愈性創面，目前主要的手段是應用(yòng)各種皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、大網膜以及複合組織進行移植修複。
 
  值得注意的是，手術創傷大、風險高，臨床醫(yī)師必須結合患者個體(tǐ)情況如年齡、全身情況、是否有合并症，以及創面深度、部位、有無感染等一系列因素來具體(tǐ)分(fēn)析，權衡利弊。手術應遵循生命第一、功能(néng)優先、重點部位優先、減少供區(qū)損傷和兼顧外觀的五大原則，有條件者應實現5個"R"的修複目标。
 
  3 結語
 
  在難愈性創面的治療過程中，應遵循精(jīng)準醫(yī)療的理(lǐ)念，緊抓治療時機，精(jīng)确把握個體(tǐ)差異，綜合運用(yòng)多(duō)種方法進行治療。随着基礎理(lǐ)論研究的不斷發展，新(xīn)方法、新(xīn)技(jì )術不斷改革創新(xīn)，治療理(lǐ)念不斷更新(xīn)，相信難愈性創面的治療有着光明的前景。
 
中華燒傷雜志(zhì) 2016年4月32卷4期